Universität Augsburg	Augsburg, den

ANTRAG AUF

EINRICHTUNG DES BESCHÄFTIGTENAUSWEISES FÜR DIENSTLICHE KOPIEN

(Verbuchung nur über Kostenstellen der Universität)

An die Zentrale Universitätsverwaltung Referat III/4	Anfordernde Stelle: (Fakultät, Lehrstuhl, Zentrale Einrichtung, usw.)
Ansprechpartner/in: Telefon: E-Mail: CCA-ID:

Es besteht die Möglichkeit, bis zu acht verschiedene Kombinationen aus Kostenstelle Haushalts und KLR Kostenstelle/KLR-Kostenträger einrichten zu lassen.

Angaben zur Verbuchung
Nr.	Fachbereich	Kostenstelle HH*	KLR Kostenstelle oder Kostenträger*	Kapitel	Titel	Untertitel
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8

*Angaben sind nur in den Spalten 3 und 4 zu machen.

Ich versichere auf Dienstpflicht, dass ich zur Verfügung über die Haushaltsmittel auf den genannten Verbuchungsstellen berechtigt bin.

........................	……………….………………………..
(Datum)	(Unterschrift der/des Verantwortlichen)

Bearbeitungsvermerke (nur durch die Zentrale Universitätsverwaltung auszufüllen): Ref. III/3 Kostenstelle Haushalt geprüft, HH-Angaben ergänzt: Ref. III/6 KLR-Daten geprüft: KSt-Informationen eingetragen: